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入会申込書

熊本CAC(チャレンジアスリートクラブ)入会申込書
                                      平成   年   月   日

熊本CAC会長 様
    私は、熊本CACの会則を認め、貴会への入会を申し込みます。

(ふりがな)(                     ) 性別  男  女 
氏  名                       印

生年月日 昭和  年(西暦19  年)    月    日(   歳)
血液型        型

郵便番号 〒       住所
電話番号    自 宅
          携 帯
メールアドレス   パソコン
             携 帯
 
職業

勤務先
勤務先電話番号
自己記録 5000m          分   秒             年  大会名                 
      10000m          分   秒            年  大会名                 
     フルマラソン    時間    分   秒             年  大会名             

入会の動機
(紹介者名)      

 自己紹介文

今後の目標等

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